傳統(tǒng)開顱手術創(chuàng)傷大、術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率高,確保患者安全和手術效果一直是此類手術的難點。蘇州大學附屬第二醫(yī)院神經外科蘭青教授團隊建立了神經外科鎖孔微創(chuàng)手術規(guī)范化體系,突破上述治療難題,并獲得江蘇省科技進步獎、中華醫(yī)學科技獎等獎勵。
□蘇州大學附屬第二醫(yī)院神經外科主任醫(yī)師、博士生導師 蘭青
老題 開顱手術“開大洞”還是“鑿小孔”
臨床上,對于腦腫瘤、腦血管病、高血壓腦出血、三叉神經痛等常見病,一般采用開顱手術進行治療。
開顱手術風險很高。首先,人的腦部血供豐富,開顱手術面臨著嚴重的出血風險,一旦發(fā)生難以控制的出血,將嚴重影響患者的預后。其次,顱腔空間狹小,可能導致手術操作時損傷正常腦組織,甚至為了顯露病灶,需要切除部分腦組織。最后,開顱手術后,患者可能面臨一系列并發(fā)癥風險,如顱內感染、神經功能損傷、術區(qū)血腫等。這些并發(fā)癥的發(fā)生不僅會影響治療效果,還會對患者的生命健康造成嚴重威脅。
大骨瓣開顱是一種傳統(tǒng)的開顱手術方法,在處理重型顱腦損傷和復雜顱內病變時非常有效,但同時也伴隨著非常高的風險。
一直以來,人們將開顱手術視為外科手術的“天花板”,術者只有經過長期的專業(yè)技術培訓,積累豐富的經驗后,才能確?;颊叩陌踩褪中g效果。
21世紀是微創(chuàng)技術的新時代,在顯微外科技術日臻完善的同時,一種叫“鎖孔微創(chuàng)顯微技術”的新方法被提出,成為神經外科微創(chuàng)技術的典型代表之一。
通過個體化精準設計,采用鎖孔技術開顱,手術切口僅有4厘米,骨孔僅指甲蓋大小,手術創(chuàng)面較傳統(tǒng)的大骨瓣開顱減少90%以上(暴露面積由50平方厘米以上降至5平方厘米以內),大幅減少了手術入路相關并發(fā)癥,加快了術后康復。然而,作為一種新術式,鎖孔技術能否有效開展,技術難題如何解決,手術規(guī)范化標準如何補齊,這些均是眾多神經外科專家關注的焦點。
新解 推動鎖孔技術的體系化建設
鎖孔微創(chuàng)手術是一種非常精細的操作,就如同通過一個很小的鎖孔來完成整個手術。在前期研究中,團隊發(fā)現,雖然鎖孔技術有很多優(yōu)點,但在臨床應用中也面臨著很多挑戰(zhàn)。于是,團隊決定對這些難題進行探索和攻克。
明確適應證,解決操作規(guī)范問題 鎖孔技術適合哪些患者是需要首先解決的問題。通過顯微解剖學研究及神經導航的精準定位及測量,團隊闡明了8種鎖孔入路的切口設計、顯露范圍、操作自由度及手術適應證,填補了國內外鎖孔手術解剖學的理論空白。同時,團隊還創(chuàng)新設計了眶上、翼點、顳下鎖孔入路,開辟了鎖孔手術夾閉后循環(huán)動脈瘤的新途徑。
圍手術期患者管理是影響手術效果的重要因素。團隊將患者術前剃光頭改進為局部剃發(fā)或設計發(fā)紋間切口,減少手術對患者外觀的影響,并降低心理負擔。同時,鎖孔手術創(chuàng)面小,無須進行術區(qū)滲血置管引流,患者術后可以早期下床活動,實現術后快速康復。團隊還提出了針對顱高壓的系列解決方法,建立神經電生理監(jiān)測指標,確保鎖孔手術安全有效。
此外,團隊還攻克了復雜動脈瘤、高難度腦腫瘤等鎖孔手術難題,建立操作規(guī)范,牽頭制訂國際微創(chuàng)神經外科學會鎖孔手術專家共識,主編鎖孔手術學專著,為技術的規(guī)范化推廣和應用提供指導。
研發(fā)專用器械裝置,解決手術實際操作問題 鎖孔技術雖能滿足微創(chuàng)的需求,但存在操作通道狹小的問題,術者操作的自由度受限。常規(guī)器械及裝置的局限性嚴重制約著新技術的發(fā)展。為此,團隊研發(fā)了鎖孔手術專用顯微剝離子,避免了顯微鏡直線視角下器械的阻擋,增加了視野觀察度。同時,使用神經內鏡手術的新型吸引組件,提高內鏡協(xié)同顯微鏡的便利度。團隊還開發(fā)了新型雙目立體視覺裝置,改進鎖孔視野下視覺成像的觀感,并發(fā)明了手術器械遠程操控裝置。一系列成果使得鎖孔手術操作更為便利,手術適用性加大。
發(fā)明模擬手術系統(tǒng),解決醫(yī)生培訓難題 鎖孔技術是一個新鮮事物。術者對其經驗不足、信心不夠。針對這個問題,團隊利用3D打印技術,將顱腦組織多模態(tài)影像的虛擬模型進行實體化打印,建立可直接觀察、比對及操作的顱腦病變模型。
同時,團隊還利用3D打印技術快速復制出與實際病灶近乎完全一致的模型。該模型能直觀、準確地顯示病灶與周圍血管、神經結構的空間關系,使手術醫(yī)生擺脫了完全依賴經驗及影像“憑空想象”的窘境。借助模型進行鎖孔模擬手術,醫(yī)生可從中吸取教訓,積累經驗,掌握手術技巧。此外,團隊還在國際上首次構建可牽拉、可切割、可穿刺腦室、具有一定腦室內壓力、含有顱內動靜脈系統(tǒng)的高仿真大腦半球組織,并將其應用于顱腦模擬手術、臨床解剖教學及顯微解剖培訓。
在歷時22年的技術攻關中,團隊成功建立了神經外科鎖孔微創(chuàng)手術技術體系,從術前評估、入路設計、手術適應證確立、手術器械改進、手術技能闡明、模擬手術療效驗證、專家共識達成等多方面,解決了技術發(fā)展中的難點和關鍵問題,同時,通過大規(guī)模臨床研究,論證了鎖孔技術的優(yōu)越性。目前,鎖孔技術已經在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院、復旦大學附屬華山醫(yī)院、天津醫(yī)科大學總醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院等的國內大型神經外科中心落地應用。