8月12日，由中華醫(yī)學會呼吸病學分會和中國肺癌防治聯(lián)盟專家組聯(lián)合編寫的《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2024版）》在《中華結(jié)核和呼吸雜志》首發(fā)，引發(fā)廣泛關(guān)注。據(jù)了解，該共識的首版于2015年發(fā)布，第二版于2018年發(fā)布。此次新版共識的發(fā)布再次吸引了業(yè)內(nèi)目光。該共識和亞太肺結(jié)節(jié)評估指南的編寫牽頭專家——上海市呼吸病研究所所長、中國肺癌防治聯(lián)盟主席白春學教授接受本報記者專訪，深入介紹新版共識的更新內(nèi)容及亮點。
□ 本報記者 夏海波
健康報：白教授，時隔6年，您再次牽頭推出新版肺結(jié)節(jié)診治共識，是基于怎樣的背景和考量？
白春學：2022年，我國肺癌新發(fā)病例數(shù)增至106.06萬，肺癌死亡病例數(shù)達73.3萬。就肺癌患者5年生存率而言，2019年，我國的數(shù)據(jù)是19.7%，低于同為東亞國家的日本和韓國。要提升肺癌患者5年生存率，一、二級預防工作是極其重要的環(huán)節(jié)。為此，我們需要不斷研發(fā)先進診療技術(shù)，并統(tǒng)一相關(guān)規(guī)范。
近些年，隨著影像醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，肺結(jié)節(jié)檢出率呈升高趨勢。按全民來算，約10%的人有被檢出肺結(jié)節(jié)的可能，而其中僅有5%～10%的肺結(jié)節(jié)可能是肺癌。這也意味著90%～95%的肺結(jié)節(jié)是混在其中的良性病變。
此次推出新版共識，一方面是基于最近幾年出現(xiàn)的高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)，另一方面是想要進一步強調(diào)肺結(jié)節(jié)的診治意義，讓更多人重視肺癌的二級預防。
與之前的版本相比，新版共識的主要更新點包括：1.根據(jù)我國國情界定我國肺癌高危人群篩查年齡；2.提出難定性肺結(jié)節(jié)定義以避免延誤診斷和治療；3.對人工智能（AI）影像輔助診斷系統(tǒng)評估肺結(jié)節(jié)進行科學評價，并提出人機協(xié)作的新質(zhì)生產(chǎn)力診療模式；4.將肺結(jié)節(jié)評估分為常規(guī)評估和個體化評估，并基于循證醫(yī)學證據(jù)，對于不同類型和大小的肺結(jié)節(jié)的管理細則給予推薦。
健康報：“難定性肺結(jié)節(jié)”這一概念在新版共識中被明確提出。為什么要提出這個概念？
白春學：目前，我們把肺結(jié)節(jié)定義為影像學表現(xiàn)為直徑≤30毫米的局灶性、類圓形、較肺實質(zhì)密度增高的實性或亞實性陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。簡言之，肺結(jié)節(jié)其實是一個影像學概念。此外，按照密度，我們又將肺結(jié)節(jié)分為磨玻璃影、實性、亞實性。
然而，上述分類并不能完全滿足臨床的診療需求。這是因為隱藏在肺結(jié)節(jié)中的早期肺癌因為體積較小很難在術(shù)前明確病理診斷，而單純的隨訪又可能延誤治療。與此同時，鑒別診斷水平有限又很容易引起過度治療。
為解決上述難題，推動早期肺癌的及時診斷，新版共識在肺結(jié)節(jié)的分類中提出“難定性肺結(jié)節(jié)”的定義（指無法通過非手術(shù)活檢明確診斷，且高度懷疑早期肺癌的肺結(jié)節(jié)），并推薦采用多學科診療（MDT）模式和醫(yī)患共同決策進行診治。
健康報：新發(fā)現(xiàn)的單個結(jié)節(jié)問題日益受到公眾關(guān)注。一些人談“結(jié)”色變，選擇“一刀切”，還有一些人就診意愿不足，選擇“靜觀其變”。針對單個結(jié)節(jié)的診治，新版共識有哪些具體的推薦？
白春學：臨床上一般將這種單個的、發(fā)生原因并不明確的、直徑為8～30毫米的結(jié)節(jié)稱為“孤立性不明原因結(jié)節(jié)”。
對于直徑超過8毫米的孤立性不明原因結(jié)節(jié)，共識推薦臨床醫(yī)生根據(jù)肺結(jié)節(jié)惡性概率來評估肺結(jié)節(jié)管理策略（影像學隨訪、非手術(shù)活檢或手術(shù)）的風險和益處，并結(jié)合患者的意愿進行醫(yī)療決策。比如，當肺結(jié)節(jié)的臨床惡性概率很低（低于5%），或臨床惡性概率低（不超過40%）且功能成像檢測結(jié)果陰性，或穿刺活檢結(jié)果未確診，或充分告知患者風險和益處后，患者傾向選擇非侵入性手段管理時，建議在3～6個月、9～12個月及18～24個月進行薄層CT掃描隨訪。
再比如，同樣是直徑超過8毫米的孤立性不明原因結(jié)節(jié)，有些患者卻不能僅用CT隨訪了事，而是需要進行非手術(shù)活檢。不過，需注意的是，選擇非手術(shù)活檢時應基于結(jié)節(jié)的大小、位置和與鄰近氣道的關(guān)系，患者發(fā)生并發(fā)癥的風險，可行的技術(shù)以及術(shù)者的操作熟練程度等情況。
而對那些臨床惡性腫瘤概率高（＞65%），或正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）顯示結(jié)節(jié)高代謝（或增強CT掃描為明顯陽性），或非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤，或患者在被充分告知后，愿意接受手術(shù)來明確診斷，就需要采用手術(shù)活檢進行診斷了。
其實，臨床醫(yī)生對直徑超過8毫米的結(jié)節(jié)進行正確診治固然重要，但如何處理直徑在8毫米以下的肺結(jié)節(jié)，更是對他們的考驗。對此，新版共識建議按照有無肺癌危險因素和結(jié)節(jié)的大小，選擇合適的CT隨訪頻率與持續(xù)時間。
當通過綜合手段明確了肺結(jié)節(jié)的良惡性后，對于良性結(jié)節(jié)，一般采取病因治療，而對于惡性結(jié)節(jié)（早期肺癌），可優(yōu)先選擇根治性切除。對于心、肺等生理功能不能耐受手術(shù)的人，經(jīng)MDT評估和醫(yī)患共同決策，可以考慮立體定向放療或消融治療。
健康報：多年來，您一直致力于探索如何利用AI、人機協(xié)作診療模式以及物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助診療肺結(jié)節(jié)。三版共識均對上述方面有所闡述，請您再具體介紹一下。
白春學：在肺結(jié)節(jié)的診治實踐中，臨床醫(yī)生既要避免漏診或誤診，又要避免過度診治。要做到這些，不但需要依賴常規(guī)的檢查評估手段，也需要個體化的檢查評估技術(shù)，盡早發(fā)現(xiàn)隱藏在肺結(jié)節(jié)中的早期肺癌。
目前，國家藥品監(jiān)督管理局已批準部分AI醫(yī)學影像診斷軟件上市。與常規(guī)的影像學檢查相比，應用AI輔助評估和管理肺結(jié)節(jié)的優(yōu)勢主要包括：1.能夠精準測定肺結(jié)節(jié)的最長徑、體積和密度；2.能夠更加全面地評估肺結(jié)節(jié)的邊緣和浸潤狀態(tài)；3.能夠精準評估結(jié)節(jié)內(nèi)的血管及其生長狀態(tài)。此外，AI輔助診斷系統(tǒng)還能進行三維立體重建、動態(tài)對比、深度學習和特征挖掘等。
為進一步提高AI評估肺結(jié)節(jié)的效率，我國專家提出了人機協(xié)作診療模式，其目的是由自然人專家與AI肺結(jié)節(jié)評估系統(tǒng)互動，充分發(fā)揮新質(zhì)生產(chǎn)力的作用，為患者提供個體化診斷意見。人機協(xié)作診療模式既能充分發(fā)揮AI的優(yōu)勢，又能幫助解決AI識別的假陽性和假陰性問題，且能直接承擔臨床診療相關(guān)責任（AI本身不是自然人，無法承擔臨床診療責任，僅能作為輔助診療手段）。這種模式有利于將“復雜問題簡單化、簡單問題數(shù)字化、數(shù)字問題程序化、程序問題體系化”，提高臨床醫(yī)生解決疑難問題的能力。
當前，對于在肺結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)早期肺癌的患者，手術(shù)治療可使其10年生存率或治愈率達到92%。然而，由于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生本身的診療能力和水平不一，很難普遍實現(xiàn)這一目標。而物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學的出現(xiàn)為實現(xiàn)這一目標創(chuàng)造了新契機。
新版共識指出，可通過物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學技術(shù)評估肺結(jié)節(jié)的惡性概率和各種替代管理的相關(guān)風險，由包括中國肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)（早期肺癌）診治分中心在內(nèi)的各級醫(yī)院根據(jù)肺結(jié)節(jié)大小，按照分級診療的原則對肺結(jié)節(jié)患者進行管理。這樣做既有利于廣泛篩查出無癥狀的肺結(jié)節(jié)患者，也有利于多學科診療和隨訪跟蹤。
為做好這一工作，中國肺癌防治聯(lián)盟計劃在1000余家醫(yī)院建立了肺結(jié)節(jié)診治分中心的基礎(chǔ)上，在3～5年內(nèi)再建立百家符合新質(zhì)生產(chǎn)力要求的AI和元宇宙肺結(jié)節(jié)診治分中心，同時，與兄弟學會聯(lián)手應用《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2024版）》推動我國的肺癌篩查、早診和早治工作。