□中國抗癌協會副理事長 石漢平 眾所周知，相對于良性疾病患者，腫瘤患者營養不良發病率更高。這是多種因素共同作用的結果，主要包括腫瘤患者營養攝入少、吸收障礙、代謝紊亂、靜息能量消耗值增加等。 我國學者近期在學術期刊《精準營養》（Precision Nutrition）雜志發表了題為《中國常見惡性腫瘤患者惡液質狀況調查》的研究論文。這也是中國常見惡性腫瘤患者營養狀態與臨床結局相關性研究項目的重要研究成果。 相關研究表明，惡性腫瘤患者較差的生活質量和功能狀態與營養狀況的惡化有關，這也進一步明確了提高腫瘤患者營養水平的重要意義。 事實上，我國腫瘤患者營養治療率仍然較低，臨床醫生對營養治療適應證還存在一些認知誤區。本文將就腫瘤患者營養治療的總推薦原則和部分瘤種的營養治療方法進行介紹，為腫瘤治療相關醫生提供參考。 盡早啟動全程營養治療 良好的營養方案、合理的臨床應用、正確的制劑選擇，可改善慢性消耗導致的營養不良，抑制炎癥介質的產生及其作用，增強機體自身免疫功能，直接或間接抑制腫瘤細胞生長繁殖，從而達到提高患者生活質量、延長生存時間的目標。 需要指出的是，腫瘤營養療法既要保證腫瘤患者營養需求、維護正常生理功能，又要選擇性讓腫瘤細胞“挨餓”，抑制或減緩腫瘤進展。由此可見，腫瘤營養治療必須個體化考慮患者營養狀況、炎癥負荷水平、腫瘤類型、腫瘤位置及藥物治療方案。 總的來說，我們對腫瘤患者營養治療有以下14個建議。 1.腫瘤患者應早期啟動全程、主動營養評估與治療。 2.腫瘤營養療法要求滿足患者目標能量及營養素需求，同時調節代謝、降低炎癥負荷。 3.營養療法應遵循膳食優先、口服優先、營養教育優先、腸內營養優先的原則。 4.根據營養診斷結果和營養不良嚴重程度，分類實施營養治療。 5.腫瘤患者的營養治療應遵循五階梯治療原則并盡快向更加生理的方向過渡。 6.按照臥床患者每天20～25千卡/千克，活動患者每天25～30千卡/千克，計算腫瘤患者的總能量需求。 7.根據患者胰島素抵抗情況，調整葡萄糖、脂肪酸供能比例。荷瘤患者降低葡萄糖供能比例，增加脂肪酸供能比例。 8.腫瘤患者蛋白質需求升高，推薦量為每天1.2～1.5克/千克。 9.微量營養素按照每日需要量供給，一般不推薦大劑量使用。 10.腫瘤患者首選標準配方，荷瘤患者選擇腫瘤特異性配方。 11.海洋來源的ω-3多不飽和脂肪酸在多數情況下對腫瘤患者有益。 12.腫瘤患者首選整蛋白制劑。 13.多種藥理營養聯合強化配方對腫瘤患者有正面作用。 14.終末期腫瘤患者的營養治療要講究個體化，并充分尊重患者及其家屬的意見。 具體方案因人而異 不同瘤種、不同時期患者的營養治療方案各不相同。肺癌是常見的腫瘤之一。受攝入減少、手術和靶向藥物的影響，營養不良在肺癌患者中很常見。 肺癌患者應通過“營養風險篩查表2002”評分工具與患者主觀整體評估進行營養評估。并非所有接受化療的腫瘤患者都需要營養治療，對于營養狀況良好的接受化療的肺癌患者，不推薦常規應用營養治療。 口服營養補充是肺癌患者首選的營養治療方式，適用于能夠吞咽、胃腸道功能正常的患者。對于腸內營養可達到正常營養需要量的肺癌患者，不推薦常規進行腸外營養治療。 當患者無法通過腸內營養（如嚴重放射性食管炎、嚴重惡心或嘔吐）獲得足夠的營養需要時，應選擇補充腸外營養或全腸外營養。 口服谷氨酰胺可降低肺癌患者放射性食管黏膜炎的發生率和嚴重程度。選用低糖高脂配方，可改善慢性阻塞性肺疾病患者血氣分析和呼吸功能指標。 胃癌患者一旦發生營養不良，就可能在圍術期出現骨骼肌質量和功能下降，術后并發癥、院內感染發生率及死亡率也會升高。此外，晚期胃癌患者將會因營養不良導致圍放化療期不良反應發生率增加，治療耐受性下降，治療完成度下降，直接影響療效和生活質量。 對胃癌患者進行營養支持，首要目標是維持瘦體組織，減少圍術期和圍放化療期并發癥的發生，保證胃癌根治術的順利完成，保證放化療足劑量足療程完成，最終改善療效和預后。 胃癌患者營養治療的途徑同樣包括腸內營養（口服、管飼）及腸外營養（靜脈）?？诜巧硗緩?，也是第一選擇。 胃癌患者在圍術期、圍放療期、圍化療期等治療期間乃至在居家期間，首選腸內營養，必要時輔以靜脈途徑（如部分腸外營養或補充性腸外營養）補充口服攝入不足的部分。 對胃癌手術患者，特別推薦術中常規實施穿刺導管空腸造瘺。此舉對術后早期開展腸內營養，防治手術后并發癥（包括吻合口瘺），節省醫療費用，縮短住院時間至關重要。此外，對后期放化療也大有裨益，可以增加營養供給，提高放化療耐受力，減少放化療不良反應。此類患者的營養支持可考慮靜脈、管飼或口服途徑。 終末期胃癌患者常合并消化道梗阻，如賁門、幽門、小腸、結腸等處的梗阻。如果這些梗阻部位無法通過手術進行治療，那么，自動擴張支架為恢復消化道通暢提供了一種可能。 營養治療任重道遠 近期，我國學者還在《精準營養》雜志發表了另一篇論文，題為《2014年至2021年中國惡性腫瘤住院患者營養不良狀況的變化趨勢》。 論文指出，我國老年患者的營養不良率呈下降趨勢，從73.2%（2014—2015年）下降到61.9%（2020—2021年）。2014年至2021年，患者總營養治療率呈上升趨勢。此外，老年患者的全腸外營養治療率呈先增后降趨勢。各年齡段患者的腸內營養治療率均呈上升趨勢。 從論文統計結果看，從2014年到2021年，我國包括老年患者在內的惡性腫瘤患者的營養風險或營養不良患病率整體呈下降趨勢，營養治療率呈上升趨勢。 可以說，在腫瘤學和醫學營養學相關專家的共同努力下，我國腫瘤患者營養改善工作近十年來進步巨大。 不過，論文同時指出，老年腫瘤患者的營養不良問題依然突出。胃癌、宮頸癌和惡性淋巴瘤等患者的營養風險或營養不良患病率呈上升趨勢，營養狀況不容樂觀，醫務工作者應更加關注上述腫瘤患者的營養狀況。
