□ 本報(bào)記者 劉嵌玥
特約記者 郝東亮
2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》。同年，山西省晉中市介休市醫(yī)共體建設(shè)正式起步。沿著縣級(jí)醫(yī)療提質(zhì)增效、鎮(zhèn)街醫(yī)療煥發(fā)活力、村級(jí)醫(yī)療夯實(shí)底座的路徑，介休一路打破常規(guī)，立足當(dāng)?shù)貙?shí)際對(duì)縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系進(jìn)行系統(tǒng)重塑。
時(shí)至今日，當(dāng)年的改革先行者依然走在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革前列，堅(jiān)持一張藍(lán)圖繪到底。2017年至2023年，該市縣域就診率由80.44%提升至92.07%，患者外轉(zhuǎn)率由21.55%降為18.55%，就醫(yī)滿意度從80.47%提高到88.41%……“常見病不出村、小病不出鎮(zhèn)、大病不出縣”的愿景在介休日漸變?yōu)橛|手可及的現(xiàn)實(shí)。近日，記者走進(jìn)介休，探尋其盤活縣域醫(yī)療資源的秘訣。
用資源整合破題
介休市醫(yī)療集團(tuán)由介休市人民醫(yī)院牽頭組建，將介休市中醫(yī)醫(yī)院、介休市婦幼保健院、12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部納入集團(tuán)范圍，實(shí)行人員、行政、資金、業(yè)務(wù)、績效、藥械“六統(tǒng)一”管理，形成了服務(wù)、責(zé)任、利益、管理的共同體。
緊密型縣域醫(yī)共體建立后，如何在“一家人、一盤棋、一本賬”的新格局下，發(fā)揮好醫(yī)共體的體制優(yōu)勢(shì)，為公眾提供更多優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是衛(wèi)生健康行業(yè)面臨的新課題。在深入探索的過程中，介休大膽走出了資源整合重組這步“先手棋”：將市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科、兒科全部整合到市婦幼保健院；關(guān)閉市人民醫(yī)院的中醫(yī)住院部，將其整合至市中醫(yī)醫(yī)院；將大病重病診治資源集中到市人民醫(yī)院，通過醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部資源共享和階梯配置，形成縣域醫(yī)療資源的良性競(jìng)爭(zhēng)秩序和錯(cuò)位發(fā)展格局。
“全新的婦幼保健院組建后，極大地提高了產(chǎn)科和兒科的救治能力，具備了全天候‘5分鐘’緊急剖宮產(chǎn)的能力。孕產(chǎn)婦死亡率下降了50%左右，新生兒致殘致死率下降了30%左右。壯大后的市中醫(yī)醫(yī)院得以充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)中醫(yī)藥基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，大大提高了中醫(yī)藥服務(wù)的可及性。醫(yī)療資源整合實(shí)現(xiàn)了‘1﹢1﹢1＞3’的效果?！苯樾菔嗅t(yī)療集團(tuán)院長韓軍表示。
讓“資源圍著患者跑”是介休構(gòu)建分級(jí)診療格局的著力方向。7年來，醫(yī)養(yǎng)康結(jié)合專科、臨終關(guān)懷?？?、體育﹢醫(yī)療服務(wù)?？?、呼吸病康復(fù)?？频忍厣珜？圃卩l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院落地。根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的情況和特點(diǎn)，介休市醫(yī)療集團(tuán)將衛(wèi)生院能夠接得住、看得好的病種紛紛下沉，充分為基層賦能，打通分級(jí)診療的痛點(diǎn)和堵點(diǎn)，形成了“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的就醫(yī)特色。
以宋古鄉(xiāng)衛(wèi)生院為例。2019年9月，在介休市醫(yī)療集團(tuán)成立兩年之后，介休市人民醫(yī)院取消了康復(fù)醫(yī)學(xué)科，在宋古鄉(xiāng)衛(wèi)生院修建面積達(dá)2000平方米的康復(fù)訓(xùn)練大廳，配備了高壓氧艙、遠(yuǎn)程心電圖會(huì)診系統(tǒng)、彩超、全套康復(fù)器材等，并將30多名康復(fù)醫(yī)務(wù)人員整建制下沉至宋古鄉(xiāng)衛(wèi)生院。
2023年，宋古鄉(xiāng)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)總量較2017年改革前增長104%。其中，近一半的業(yè)務(wù)量來自康復(fù)科。同時(shí)，患者康復(fù)負(fù)擔(dān)大幅減輕。“患者在宋古鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院，與外出住院相比，治療費(fèi)用下降了近50%，醫(yī)保資金也節(jié)省了40%，個(gè)人支付的數(shù)額也下降了70%。真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方共贏?！表n軍表示。
向健康管理發(fā)力
在醫(yī)療資源有限的情況下，如何做實(shí)醫(yī)防融合？對(duì)此，介休市充分展現(xiàn)了“借力打力”的智慧：在保障患者好看病、看好病的同時(shí)，不斷鏈接、匯聚外部力量，持續(xù)向全生命周期健康管理發(fā)力，攻堅(jiān)少得病、不得病。
“我們村有兩百多名慢性病患者，建檔、隨訪、健康管理……原來只靠村醫(yī)自己，有時(shí)候根本忙不過來。但現(xiàn)在我身后有了一支隊(duì)伍?！彼喂培l(xiāng)洪善村村醫(yī)段山云告訴記者。
為了充分發(fā)揮基層力量，和患者一起把慢性病管起來，介休市醫(yī)療集團(tuán)以行政村（社區(qū)）為單位，將20個(gè)慢性病患者劃為一個(gè)網(wǎng)格，由一名志愿者擔(dān)任網(wǎng)格管理員，定期對(duì)網(wǎng)格內(nèi)的慢性病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)、全方位的健康管理，促進(jìn)衛(wèi)生健康治理融入社會(huì)治理。
根據(jù)實(shí)際情況，洪善村總共配置了13名慢性病網(wǎng)格管理員?！搬t(yī)療集團(tuán)為每名慢性病網(wǎng)格管理員都配發(fā)了一套設(shè)備，其中包括血壓計(jì)、血糖儀、體脂秤和食物秤。我們小組的成員住得很近，患者定期來我家量血壓、測(cè)血糖等都很方便。”洪善村慢性病網(wǎng)格管理員宋改蘭介紹，網(wǎng)格員會(huì)同步做好監(jiān)測(cè)記錄，每月向村醫(yī)匯報(bào)互助患者的病情變化。如果發(fā)現(xiàn)病情不穩(wěn)定的患者，村醫(yī)則會(huì)及時(shí)進(jìn)行健康干預(yù)或協(xié)助轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。
在“村醫(yī)管網(wǎng)格、網(wǎng)格管慢性病”的良性管理體系下，目前，介休市高血壓患者血壓控制率達(dá)84.62%、2型糖尿病患者血糖控制率達(dá)76.67%，慢性病網(wǎng)格化管理實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
在探尋醫(yī)防融合解題之道的過程中，介休市不斷融入巧思，開辟新路。自2023年3月起，介休市醫(yī)療集團(tuán)與山西白求恩醫(yī)院聯(lián)手開展“我是健康第一責(zé)任人”慢性病沙龍活動(dòng)，組織省級(jí)醫(yī)院的全科專家和介休市人民醫(yī)院心血管、糖尿病、營養(yǎng)學(xué)等科室專家深入基層，傳授高血壓、糖尿病、冠心病等常見慢性病知識(shí)和合理膳食、安全用藥、運(yùn)動(dòng)管理等健康知識(shí)。截至目前，該活動(dòng)已開展76期，線上線下參與人次達(dá)到400萬。
“專家現(xiàn)場(chǎng)做飯，演示慢性病患者應(yīng)該如何清淡飲食，還教大家練習(xí)拍八虛、八段錦。現(xiàn)在村里不少人養(yǎng)成了少油少鹽、運(yùn)動(dòng)鍛煉的健康生活習(xí)慣。”段山云一邊拿著手機(jī)向記者展示村民們?nèi)粘＞毩?xí)八段錦的視頻，一邊欣慰地介紹起村里的新變化：“這幾年大家的健康管理意識(shí)提高了不少，慢性病患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的情況已經(jīng)很難再見到了?！?br />
以共治體系賦能
公益性是緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的必然要求，可持續(xù)發(fā)展是其內(nèi)在要求。要想把握好二者之間的關(guān)系，聯(lián)動(dòng)協(xié)同的醫(yī)改政策體系構(gòu)建不可或缺。為了推動(dòng)醫(yī)共體健康良性發(fā)展，介休市一方面充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)共體建設(shè)中的杠桿作用，建立“總額預(yù)付、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的激勵(lì)約束機(jī)制，激發(fā)醫(yī)共體內(nèi)生動(dòng)力；另一方面不斷完善配套的薪酬制度、編制管理、績效考核等改革辦法，以“共建共治”管理體系助力改革行穩(wěn)致遠(yuǎn)。
在實(shí)施按病種付費(fèi)的同時(shí)，介休市通過開展縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)?；鸢慈祟^打包付費(fèi)試點(diǎn)，使醫(yī)療集團(tuán)變?yōu)槌杀究刂品?，從原來的“要我控費(fèi)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙刭M(fèi)”，從“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹?，醫(yī)?；鹗褂眯蚀蠓岣?。
“近年來，我們的結(jié)余留用機(jī)制也加速落地并不斷完善。目前，醫(yī)療集團(tuán)2021—2022年度結(jié)余留用資金2430余萬元已全部撥付，2022—2023年度結(jié)余的670余萬元將根據(jù)去年新政，按照考核指標(biāo)完成情況等細(xì)則落實(shí)結(jié)余留用政策，由此對(duì)醫(yī)療集團(tuán)發(fā)展形成有效的正向引導(dǎo)和支持激勵(lì)?！苯樾菔行l(wèi)生健康和體育局局長、介休市醫(yī)療集團(tuán)黨委書記劉曉東介紹。
此外，介休市還在積極探索醫(yī)療醫(yī)保融合發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉，組建介休市人民醫(yī)院醫(yī)保驛站，把辦理頻次高的18項(xiàng)醫(yī)保事項(xiàng)全部下放，實(shí)現(xiàn)門診慢特病從申請(qǐng)到報(bào)銷一站式集成辦理，并逐步推廣到鄉(xiāng)、村兩級(jí)，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)保實(shí)現(xiàn)協(xié)同聯(lián)辦，構(gòu)建起縱向到底、橫向到邊的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，打通服務(wù)參保人的“最后一公里”。
在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部，需要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，科學(xué)合理的編制管理和薪酬分配機(jī)制也應(yīng)運(yùn)而生。介休市醫(yī)療集團(tuán)通過建立工作量年薪制度薪酬核算體系，實(shí)現(xiàn)了由經(jīng)濟(jì)指標(biāo)到工作量指標(biāo)的模式轉(zhuǎn)變。同時(shí)，對(duì)整建制下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員，創(chuàng)新“工資不動(dòng)績效動(dòng)”激勵(lì)辦法，工資由市人民醫(yī)院發(fā)放、績效由衛(wèi)生院發(fā)放，推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員以看病、工作提高收入，激發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的活力。
“從市人民醫(yī)院下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)后，集團(tuán)給我們?cè)黾恿私煌ㄑa(bǔ)貼，月收入也不比之前少，多勞多得。一些原來在市人民醫(yī)院沒有開展過的康復(fù)項(xiàng)目，如肌肉骨骼康復(fù)、疼痛康復(fù)，來到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院后也開展起來了。大家的積極性都很高。”義安鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院中醫(yī)主治醫(yī)生、康復(fù)治療師惠文斌告訴記者。
在編制管理方面，按照“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)招村用”原則，介休市醫(yī)療集團(tuán)建立了緊密型醫(yī)共體編制周轉(zhuǎn)池，2021年至2024年為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘了38名全額事業(yè)編制人員，通過盤活存量編制資源進(jìn)一步壯大基層隊(duì)伍。
“困擾了介休市十幾年的編制難題也終于在今年得到了解決。我們爭(zhēng)取到了晉中市委的支持，周轉(zhuǎn)過來了30個(gè)編制。”韓軍介紹，目前醫(yī)療集團(tuán)本年度招聘正在進(jìn)行中，編制的增加有利于吸引、留住、用好更多人才，建立起穩(wěn)定的醫(yī)療梯隊(duì)，推動(dòng)醫(yī)共體可持續(xù)發(fā)展。